Anatomie und ihre Konsequenzen

Der "Mastdarm" oder auch "Enddarm" genannt, von den Medizinern als Rektum bezeichnet, ist das unterste Stück Darm des Menschen, an den S-förmigen Abschnitt des Dickdarms (med. "Sigma") Richtung After anschließend. Das oberste Drittel des Rektums taucht aus dem Bauchraum in die Region hinter der Blase (beim Mann) bzw. hinter der Gebärmutter (bei der Frau) ein. Das mittlere Drittel liegt besonders nahe vor der Innenseite des Steißbeins. Der Schließmuskelbereich gehört zum untersten Drittel des Rektums. Beim Mann liegt vorn unmittelbar vor dem Rektum die Prostata, bei der Frau die Scheide. Besonders bei Männern, deren Becken schmäler ist, kann es um das Rektum herum sehr eng sein. Harnblase, Harnleiter, Samenbläschen, Samenleiter, Nerven, Blutgefäße und Lymphknoten sind dicht gepackt in unmittelbarer Nähe.

Die Einteilung des Enddarmes in Drittel bietet eine ungefähre Orientierung zur Frage, wie hoch die Gefahr ist, dass bei unvollständiger Entfernbarkeit des Tumors ein Rückfall im Bereich des Ursprungsknotens entsteht (medizinisch: Lokalrezidiv). Wenn dieser dann das Steißbein und die umgebenden Nerven erreicht und zerstört – eine extrem schmerzhafte Angelegenheit, vor der wir unsere Patienten so gut wie möglich schützen möchten: Nur bei Lage im oberen und vom Steißbein entfernteren Drittel braucht man mit dem Behandlungskonzept darauf keine Rücksicht zu nehmen.

Erst in den letzten zwei Jahrzehnten hat sich in der Chirurgie des Rektumkarzinoms eine Erkenntnis durchgesetzt, die heute nicht mehr wegzudenken ist: Die Herausnahme des erkrankten Rektums hat so zu erfolgen, dass das umgebende Fettgewebe, in ihm enthaltene Lymphknoten und vor allem die vollständige umhüllende Bindegewebsschicht, das sogenannte Mesorektum, komplett mit entfernt werden. Dies nennt man im Fachjargon dann Totale Mesorektale Exzision, kurz TME oder bei höherem Sitz des Tumors PME (Proximale Mesorektale Exzision). Wenn nämlich vom ursprünglichen Krebsknoten abgelöste überlebensfähige Krebszellen sich in anderen Geweben festsetzen, können daraus Tochtergeschwülste und Rückfälle entstehen. Weil aber abgelöste Zellen sich in heilbaren Stadien fast immer innerhalb dieser umhüllenden Schicht aufhalten, erbringt deren korrekte Entfernung ein hohes Maß an zusätzlicher Sicherheit vor Rückfällen. Daher wird die Qualität des Chirurgen unter anderem daran gemessen, ob er diese Hüllschicht heil und vollständig herausholt. Um dies zu gewährleisten, ist das Verfahren in der Schlüssellochtechnik besonders gut geeignet, da man bei dieser minimal invasiven Technik diese Hüllschicht mit einer Vergrößerungsoptik besser sehen kann. Beim manchmal notwendigen offenen Verfahren ist dies im engen, tiefen Becken naturgemäß kaum möglich.

Ein weiteres anatomisches Phänomen spielt eine Rolle: Die bösartige Natur von Krebs besteht u.a. gerade darin, dass die Zellen wuchern. Nicht immer erkennt man dabei mit dem Ursprungsknoten zusammenhängende Gewebsstränge, manchmal bestehen kleine Lücken zwischen dem Ausläufer des Krebsknotens und weiteren Knötchen. Die Folge für die OP ist, dass man Sicherheitsabstände benötigt. Es hilft nicht, zu knapp um einen Krebsknoten herumzuschneiden, wenn dafür wenige Millimeter entfernt Krebsgewebe im Körper verbleibt. Dieser Grundgedanke kann kritisch sein, wenn der Ausgangsknoten im unteren Drittel nahe am Schließmuskel sitzt. Die Pflicht, zur Sicherheit mit ausreichendem Abstand zu schneiden, kann dazu führen, dass so viel vom Schließmuskel mit heraus muss, dass die Schließfunktion nicht mehr gewährleistet wird. Mehr dazu unter der Rubrik künstlicher Darmausgang.