Anmeldeformular zu einer Anschlussheilbehandlung / Rehabilitation

Auf dieser Seite können Sie sich nach einem OP-Termin im Albertinen Krankenhaus zu einer Anschlussheilbehandlung über unsere Rehaberatung anmelden.

Sehr geehrte Damen und Herren,

Ihr behandelnder Arzt hat mit Ihnen einen OP-Termin im Albertinen Krankenhaus vereinbart und Sie gebeten zu unserer Rehaberatung Kontakt aufzunehmen.

Viele Patienten haben nach einem operativen Eingriff das Anrecht auf eine Anschlussheilbehandlung / Rehabilitation, welche im direkten Anschluss an den stationären Aufenthalt oder spätestens 14 Tage nach der Entlassung angetreten werden soll und circa 3 Wochen dauert.

Aufgrund der hohen Nachfrage ist eine sehr frühzeitige Planung notwendig.

Bitte beachten Sie, dass im Albertinen Krankenhaus selbst keine Anschlussheilbehandlung durchgeführt werden kann und unsere Rehaberatung nur für Patienten, welche in unserem Krankenhaus operiert werden, eine Rehabilitation in einer geeigneten Fachklinik organisiert.

Persönliche Angaben

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Geburtsdatum *

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Körpergewicht *

Pflegegrad *

Berufssituation *

Angaben zur Operation

OP-Datum *

Bitte wählen Sie nachfolgend Ihre vorangegangene Operationsart aus:

Orthopädie *

Kardiologie / Herzchirurgie *

Gynäkologie *

Angaben zum Versichertenstatus

Name Krankenkasse *

ggf. Zusatzversicherung

Beihilfestelle *

Name der zuständigen Beihilfestelle

Die folgende Angabe ist nur notwendig, wenn Sie nicht altersberentet sind.

Rentenversicherung (Name & Rentenversicherungsnummer)

ggf. Versorgungswerk

Ihre Wünsche

Ambulante AHB
Stationäre AHB

Wann soll Ihre Anschlussheilbehandlung beginnen? *

Frühstmöglich
Etwas später (bitte unter "Bemerkungen" näher erläutern)

Bemerkungen

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? Zum Beispiel der Wunsch nach einer besonderen Klinik, Begleitperson, Wohnortnähe, erforderliche Abholung, eingeschränkte Sprachkenntnisse etc.? Lassen Sie es uns hier gerne wissen!

Einverständniserklärung

Ich habe die Angaben zum Datenschutz, insbesondere zur Nutzung des Kontaktformulars, gelesen und akzeptiere diese. Die Verarbeitung der Daten erfolgt zur Bearbeitung Ihrer Kontaktaufnahme und der damit verbundenen Anfragen gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. b DSGVO.

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